A dor cervical ou cervicalgia, são os quadros dolorosos na coluna cervical, constituída por vértebras,…
Orientações e cuidados pós-operatórios de coluna
A cirurgia de coluna, como qualquer outra, gera ansiedade e dúvidas sobre os cuidados pós-operatórios. Desta forma, é fundamental que o paciente conheça bem as principais orientações e cuidados pós-operatórios de coluna. Inicialmente, é importante mencionar que os cuidados pós-operatórios de coluna devem ser individualizados, levando-se em consideração o diagnóstico, o procedimento realizado e a condição de saúde do paciente.
Desta maneira, apesar de existirem orientações pós-operatórias gerais, as melhores condutas e recomendações são aquelas debatidas com o especialista em coluna responsável pelo tratamento. As diretrizes presentes neste artigo se referem exclusivamente às condutas preconizadas pelo Dr. Ricardo Teixeira e equipe.
Pós-operatório imediato
Após o término do procedimento, o paciente é assistido pela equipe médica e fica em observação na seção de “Recuperação Pós-Anestésica” até estar em segurança para ser transferido para o quarto. Os pacientes com idade avançada ou problemas de saúde de relevância, como diabetes ou alterações cardíacas, podem ser encaminhados à UTI para melhor monitoramento.
Posso andar após a cirurgia?
A regra é que o paciente seja liberado para deambular no primeiro dia pós-operatório de coluna com auxílio da equipe de fisioterapia e enfermagem. Os procedimentos minimamente invasivos da coluna, muitas vezes, permitem a deambulação e alta poucas horas após a cirurgia.
O processo cirúrgico e anestésico podem gerar eventualmente fraqueza e tontura transitória, motivo pelo qual é importante que o paciente esteja amparado quando andar e tomar banho nos primeiros dias após a cirurgia.
Quais são os sintomas pós-operatórios de coluna mais comuns? Como tratá-los?
As patologias da coluna, a anestesia e a própria cirurgia em si podem gerar sintomas pós-operatórios. É importante mencionar que, na maioria das vezes, são sintomas leves e controlados com as medicações e recomendações médicas. Além disso, é esperado que diminuam gradativamente conforme os dias forem passando.
Os principais sintomas pós-operatórios de coluna são:
- Dor no local da cirurgia
- Náuseas e vômitos
- Fraqueza
- Tontura
- Constipação
- Retenção urinária
As principais medicações utilizadas são:
- Analgésicos
- Anti-inflamatórios
- Relaxantes musculares
- Antieméticos (medicações que combatem náuseas e vômitos)
- Laxantes, quando necessário
- Medicamentos contra dor neuropática, como a pregabalina ou a duloxetina
O paciente também recebe algumas doses de antibiótico para prevenção de infecção. Paciente com maior risco de trombose, receberão medicações anticoagulantes.
Precisarei usar sonda vesical?
As cirurgias de menor porte não necessitam do uso de sonda vesical. Para as cirurgias de maior porte, a sonda é necessária e retirada no primeiro dia pós-operatório. A retenção urinária pode ocorrer, situação em que é realizada sondagem vesical de alívio.
São utilizados drenos no pós-operatório de coluna?
As cirurgias de menor porte não necessitam de dreno, por outro lado, seu uso é indicado nas cirurgias de grande porte por 2 ou 3 dias, em média, ou caso haja baixa coleta de fluidos pelo dreno.
Quais são as principais recomendações nas primeiras duas semanas de pós-operatório de coluna?
O primeiro retorno é agendado entre 10 e 20 dias após a cirurgia. Até esta nova avaliação, o importante é que o paciente não se esforce de forma exagerada para que se complete o processo inicial de cicatrização. As recomendações pós-operatórias gerais são:
- Evite esforços excessivos como longas caminhadas, corridas ou pegar peso
- Evite manter-se sentado em 90 graus por longos períodos
- Evite subir e descer escadas de forma excessiva. Utilize o corrimão ou apoio
- Faça repousos periódicos em poltronas reclináveis ou na cama
- Alimentação livre. Opte por alimentos leves e laxativos pois muitas medicações podem gerar constipaçãp
- Mantenha a hidratação adequada pelo mesmo motivo
- O paciente pode realizar o autocuidado (andar pela casa, usar o banheiro, trocar de roupa, alimentar-se, tomar banho etc)
- Mantenha uma deambulação leve para estimular a circulação e evitar trombose.
- Mobilize os membros inferiores e superiores, mesmo que deitado, pelo mesmo motivo.
- Troque o curativo conforme orientação médica
- As posições mais adequadas para dormir são de lado ou de costas (abdômen para cima). Evite dormir de bruços.
- Relações sexuais podem ser retomadas após 3 semanas de forma gradativa.
- Utilize cadeiras de banho na primeira semana de pós-operatório ou se persistir alguma limitação/insegurança por mais tempo.
Cirurgia lombar – Cuidados pós-opeatórios específicos
Evite fletir e girar o tronco, procure manter o tronco o mais alinhado possível
Cirurgia cervical – Cuidados pós-operatórios específicos
Evite fletir e girar a região cervical. Mantenha a coluna cervical o mais alinhada possível.
Quais são os cuidados pós-operatórios de coluna, com o curativo?
Os curativos devem ser trocados a cada dois dias ou em caso de saída de secreção. A limpeza do local deve ser realizada com sabonete neutro de forma delicada. Após, seque bem o local. Utilize curativos com película que são impermeáveis ou gaze + micropore.
Importante:
É normal que saia uma pequena quantidade de secreção avermelhada nos primeiros dias após a cirurgia. Caso esta secreção não diminua com o tempo, tenha características purulentas ou malcheirosas, o médico deverá ser informado.Em caso de abertura dos pontos e reação inflamatória, vermelhidão próxima à incisão, comunique seu médico.
É normal que saia uma pequena quantidade de secreção avermelhada nos primeiros dias após a cirurgia. Caso esta secreção não diminua com o tempo, tenha características purulentas ou malcheirosas, o médico deverá ser informado.Em caso de abertura dos pontos e reação inflamatória, vermelhidão próxima à incisão, comunique seu médico.
Precisarei usar colete ou colar cervical no pós-operatório de coluna?
Com o avanço das técnicas e dos materiais cirúrgicos, a regra é o que paciente não necessite do uso de coletes ou colar cervical no pós-operatório. Em algumas situações de exceção eles podem ser indicados.
Quando são retirados os pontos após uma cirurgia de coluna?
Os pontos são retirados na consulta de retorno entre 10-20 dias após a cirurgia, com a confirmação de cicatrização adequada.
É necessária reabilitação nos pós-operatórios de coluna?
Sim. Após a primeira consulta de retorno e retirada dos pontos, é prescrito o início da reabilitação com fisioterapia. A partir de então, é liberado ao paciente o aumento de suas atividades diárias de forma gradativa.
O que é avaliado e qual a programação após o primeiro retorno entre 10-20 dias?
O primeiro retorno é agendado entre 10 e 20 dias de pós-operatório de coluna e o médico se certifica que o paciente esteja em melhora clínica e que a cicatrização esteja satisfatória. A partir de então ele programa:
- Retirada dos pontos
- Início de fisioterapia para reabilitação. São solicitadas entre 10 e 20 sessões para serem realizadas nos 45 dias subsequentes. A fisioterapia tem o objetivo de preparar o paciente para retornar às suas atividades diárias habituais entre 2 e 3 meses de pós-operatório.
Posso dirigir após uma cirurgia de coluna?
Em geral, a direção de automóveis é liberada após 14 dias de cirurgia.
Posso usar salto alto após uma cirurgia de coluna?
O uso do salto alto agrega maior risco de quedas e coloca tensão extra na coluna lombar. Seu uso pode ser reiniciado após 30 dias de cirurgia.
Posso realizar atividade física após uma cirurgia de coluna?
Após 14 dias de cirurgia, o paciente inicia exercícios supervisionados pelo fisioterapeuta que progride a intensidade e a dificuldade do treino de acordo com a evolução do paciente. É esperado que entre 2 e 3 meses o paciente esteja apto a retornar às suas atividades físicas habituais.
Quando é o retorno ao trabalho após uma cirurgia de coluna?
O momento do retorno ao trabalho deve ser individualizado pois é importante que se avalie o tipo de cirurgia, a condição de saúde do paciente e se o trabalho exige força física ou se é um serviço burocrático.
Em linhas gerais, para trabalhos que não exigem esforço físico, sugerimos 10-14 dias de afastamento. Já para os pacientes que necessitam de força física em seus afazeres, indicamos de 45 a 60 dias de afastamento.
Como é o retorno à vida habitual?
De forma resumida, após a cirurgia de coluna o paciente fica em observação até receber alta hospitalar. Após 10-14 dias, são retirados os pontos. A partir de então, inicia um programa de reabilitação e após 30/60 dias, em média, está apto a retornar a sua rotina habitual de trabalho e atividade física.
Esta programação pode ser mais rápida ou mais lenta a depender da cirurgia empregada, da condição clínica do paciente e do seu ritmo de recuperação.
Pode haver eventos inesperados durante os pós-operatórios de coluna?
Sim, eventos adversos são raros e podem ocorrer. Infecção pós-operatória, recidiva da dor e falha de cicatrização são alguns exemplos. Por este motivo, o acompanhamento de perto com seu médico é fundamental para uma recuperação satisfatória e com menos intercorrências.
Na presença dos seguintes sintomas, avise seu médico ou procure um pronto atendimento:
- Febre
- Dor que não passa (refratária)
- Mudança do padrão da dor
- Perda de sensibilidade ou motricidade em algum membro
- Perda do controle urinário ou intestinal
- Abertura de pontos
- Sinais clínicos de trombose (membro inchado, avermelhado, doloroso e quente)
- Saída de grande quantidade de secreção pelo curativo que não diminui com o tempo
- Sinais infecciosos, como saída de pus pela ferida operatória, e febre
- Dor persistente após queda ou esforço
Os cuidados pós-operatórios de coluna ideais devem ser individualizados e definidos após uma avaliação criteriosa pelo seu médico. As recomendações acima citadas foram desenvolvidas pela equipe do Dr Ricardo Teixeira e seu modo de atuação.
Fonte:
Sociedade Brasileira de Coluna (http://portalsbc.org)
AO SPINE (aospine.aofoundation.org)
Sociedade norte americana de cirurgia de coluna (https://www.spine.org/)
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Olá dr.meu esposo fez uma cirurgia artrodese lombar L5 S1 a dois meses está fazendo fisioterapia e a dor não passa ele vive a base de tramal é normal essa dor insuportável?
Olá, Denise, o ideal é que ele faça novos exames.
Att
Bom dia, Dr. Ricardo.
Fiz artrodese cervical, C5-C6, há 4 meses. É normal continuar com problemas para falar e engolir? Também continuo com dor no braço direito em movimentos simples, como vestir um casaco. Tenho feito fisioterapia e pilates clínico, de acordo com orientação do médico. Agradeço a atenção. Cumprimentos de Portugal.
Olá, Ana, o esperado é que o paciente melhore após a cirurgia.
Se a dor persiste, você deve realizar nova ressonância da coluna cervical.
Sobre dificuldade para falar e engolir após uma cirurgia cervical, há uma chance de comprometimento do nervo laringeorecorrente, sugiro avaliação com otorrinolaringologista.
Att
Bom dia Dr, minha mãe fez uma artrodese lombar colocando 4 parafusos l4l5, faz uma semana hoje. Normal ela sentir dor mais forte que antes? Ela tem Espondilolistese, mais antes a Dor era conforme ela ficava muito em pé, e hoje é quando levanta de imediato já sente, acredito ser devido o corte e uma cirurgia mais invasiva a dor seria da cicatrização? Ela está mais sentada e em repouso, se queixa muito ao levantar.
Olá, Cairo, é normal sentir dor após a cirurgia, mas em geral é uma dor leve que melhora com medicamentos e conforme vai cicatrizando, também é esperado que essa dor vá melhorando.
Se não estiver melhorando, deverá realizar novos exames.
Att
Olá DR tudo bem meu nome é Marlene fiz uma sirurgia de coluna e do nervo siatico faz 20 dias,mais ainda sinto dor na perna e formigamento nos pés e normal
Não, Dona Marlene, o mais esperado é que estevisse melhor.
Converse com seu médico e tente entender melhor o que houve.
Abraços
Olá Dr. Ricardo,
Fiz uma artrodese lombar há e semanas. Ainda sinto dores nas costas que irradia para a perna direita. É normal?
Olá, Dona Maria, não é normal sentir essas dores após a cirurgia.
Converse com seu médico para entender melhor o que houve.
Boa noite Dr, fiz uma artrodese cervical que pegou 14 parafusos e duas hastes faz 40 dias, ainda tenho alguma restrição alimentar?
Olá, João, no meu protocolo de pós operatório não há proibição de alimentos, mas evite alimentos muito calóricos ou condimentados.
Dr boa noite.
Fiz cirurgia de descompressão da hernia de disco lombar tem 3 mês.
Tem sinto mais o pinçamento e nas pernas. Mas ainda sinto dor na lombar se fico muito tempo de pé ou se faço caminhada. É normal?
Fui orientada a fazer musculação, eu posso usar cinta modeladora para não sentir dor? Obg dr
Olá, Luciana, o ideal é fortalecer a musculatura da coluna mesmo.
Evite o usar a cinta pois acaba contribuindo para o enfraquecimento da musculatura, uma vez que o colete ou cinta assume a função que seria do músculo.
Evite sobrecarga, sobrepeso e posições ruins.
Olá doutor faz 6 dias q fiz uma microdicectomia da lombar l5 s1 meus quadros dói de mais e está saindo uma pequena secreção e normal.
Secreção clara e em pequena quantidade, sem febre, pode ser normal.
Se a secreção for persistente ou aumentar, opaca, fétida, acompanhada de febre, o melhor é procutar um ortopedista de coluna
Olá dr. Faz 19 dias que passei por uma cirurgia endoscópica da L5 e S1 para retirada de hérnia de disco. Começo a fisioterapia daqui 3 dias. Gostaria de saber se já posso agachar para pegar os objetos no chão, descer e subir escada (poucos degraus).
Não tenho mais dor, as vezes, quando passo mais tempo sentada, ela incomoda mas logo passa. Nada comparado a dor que sentia antes.
Olá, Denise, o ideal é esperar 20 dias para começar a inclinar o tronco.
De preferência, conversar com o fisioterapeuta para ver se está preparada para estes movimentos.
Fiz uma artrodese há 12 dias.
Ainda não consigo ficar sentada por períodos superiores há 2/3 horas.
Inciei a fisioterapia há 2 dias.
Preciso retomar o trabalho em home, mas não sei como farei…
Em média, após quanto tempo da cirurgia o paciente já consegue ficar um maior período sentado sem dor?
Ola, Lucimara, depende do nível da artrodese.
EM qual região da coluna e quantas vértebras foram incluídas na artrodese?
Olá doutor faz 3 meses que fiz uma operação de hérnia lombar que me comprimia o nervo e me deixava sem andar e após esse tempo contínuo com muitas dores em toda a zona lombar e com alguma dificuldade pois quando me dá essa dor fico sem força nas pernas para me levantar, não consigo me deitar de barriga para baixo e quando me deito de barriga para cima nunca mais me consigo nem virar nem me levantar e fico sem forma nas pernas tendo que ter ajuda para me levantar e quando levando a dor continua pelas pernas dificultando eu caminhar e depois passa, será que tudo isso é normal ? Ou devo procurar o meu médico?
Olá, Beatriz, o ideal é conversar com seu médico e realizar uma nova ressonância da coluna.
Att
Boa tarde!
Hoje faz 15 dias que fiz artrodese l2-l3 l3-l4 l4-l5, mas ainda sinto dores na perna esquerda e ardência na virilha esquerda. É normal?
OLá, Ana Paula, em geral temos uma melhora dos sintomas após o procedimento, mesmo que gradativa.
É importante perguntar ao seu médico o motivo da manutenção das dores e realizar exames, se for o caso. Dessa maneira, será possível entender o que está ocorrendo.
Att
Bom dia!
Hoje faz 7 dias que fiz uma retirada de hérnia de disco lombar (endoscópica) Estou seguindo as orientações. Mas ao deambular ainda sinto algumas dores no membro que sentia antes da cirurgia. Meu médico disse que poderia acontecer pq no momento da cirurgia pode machucar um pouquinho o nervo.
Mas estou com essa dúvida se isso realmente é normal. Poderia me esclarecer?
Olá, Ana Paula, obrigado pelo contato.
Realmente, após a cirurgia de retirada de hérnia de disco pode haver uma sensibilidade residual.
O habitual é que essa sensibilidade vá diminuindo ao longo dos dias.
Olá. Tive uma cirurgia para remover uma hérnia que me comprimia o nervo ciático que fazia uma dormência no pé e na perna. Fui operado ha 3 semanas e já fiz 2 sessões de fisioterapia. Não tenho dores nenhumas, porém ainda sinto alguma dormência algumas vezes, embora que muito mais ligeira, normalmente quando estou algum tempo sentado ou deitado. Noto também que ainda não tenho a força a 100% (está lá perto) nesse pé. Será normal? Consigo andar sem problemas, não sinto dores nenhumas no dia a dia nem na fisioterapia
Olá, Luis, a hérnia de disco quando comprime o nervo pode gerar comprometimento neurológico, alteração de força e alteração de sensibilidade.
Então, mesmo após a cirurgia uma parte destes sintomas pode se manter. A recuperação pode ser lenta e pode demorar até 1 ano. Em geral, após 1 ano temos uma condição já mais estabilizada.
Olá estou com 4 dias de operação à lombar, remoção de duas hérnias bilaterais L5 S1 que tinha já à 10 anos, deixava de andar, perdia o equilíbrio suponho pelo estrangulamento do canal medula, inicialmente as dores são desvalorizadas por alguns especialistas e aqui em Portugal sempre despacham para fisioterapia ou uma carga enorme de medicamentos, dói um pouco Sim porque eram grandes e os agrafos em cima do osso é sempre mais doloroso, atrasando a recuperação na minha opinião pois já fiz algumas cirurgias e com agrafos são muito difíceis.
De resto saí do recobro e vim para casa por me sentir bem e estar internada é muito desconfortável e menstruada pior hainda.
As melhoras de todos não tenham medo das operações pois tecnicamente estamos muito evoluídos e sofrer com dores ninguém merece.
Olá, Catarina, obrigado pelo relato da senhora em Portugal.
Realmente, as cirurgias estão mais modernas com grande potencial de melhora.
Espero que melhore o mais rapidamente possível.
Boa tarde ,minha filha fez ontem uma cirurgia na parte lombar ,foi por via vídeo, por favor poderia me explicar se
é normal sentir a perna pesada com um pouco de dificuldade de andar ?
Olá, Olívia, em geral esses sintomas não são sentidos no pós operatório.
Converse com seu médico para entender os detalhes.
Abraços
Faz 50 dias pós cirúrgica hérnia disco cervical e colocação de placa e parafusos e sinto um desconforto e uma queimação na região cervical, è normal?
Olá, Renato, em geral esse sintoma não é esperado.
Converse com seu médico para entender o motivo.
Fiz uma cirurgia para reconstituição da quarta vertebra lombrar devido a um acidente. Isso tem 20 dias, foram colocados 3 parafusos (pinos), e, ainda dói muito. Gostaria de saber se posso tomar uma Diprospan para amenizar a dor, já que Tramal, Lisador, Voltarem , Bactrin, indicados pelo médico não surtem efeito.
Olá, caso você não tenha contra-indicação ao uso de corticoide, pode ser sim, uma ótima opção.
Confirme com seu médico.
Olá, me chamo Edilene tenho 26 anos, tenho escoliose de 73 graus. Estou na fila de espera pra fazer uma cirurgia. Estava com bastante medo! E ainda estou mas depois que li tudo bem explicado. Confesso que me deixou bem mais tranquila!
Olá, Edilene, obrigado pelo contato e pelo elogio.
Espero que tudo transcorra bem na sua cirurgia.
Estou com uma dúvida…
Após minha cirurgia de artrodese lombar da L4 a S1 correu tudo bem, após uns dias surgiu dores fiz uma tomografia deu esse resultado… “Esclerose, erosões e irregularidades marginais das articulações sacroilíacas relacionada a fase crônica da sacroileíte”
O que seria isso?
É normal?
No resultado do exame tem várias coisas mas isso me chamou mais atenção, isso deve ser a causa da dor?
Olá, Rodrigo, a articulação sacroilíaca é articulação entre a bacia e a parte inferior da coluna, chamada de sacro.
Pelo laudo, é importante afastar algum comprometimento reumatológico.
Existe a sacroileíte degenerativa, por desgaste, e também a sacroileíte inflamatória, por alterações reumatológicas.
É importante que um médico especialista em coluna ou reumatologista avalie seu caso.
Atenciosamente, Dr Ricardo Teixeira
Agradeço Dr.
Obrigado pela atenção e por responder a pergunta.
Eu fiz uma cirurgia na coluna lombar hoje tem sete dias. Eu nao consigo levantar nem andar sozinha. Quando levanto com ajuda do meu marido. Eu fico muito tonta. Esses dias atras eu desmaiei chegando na cama. Ele me segurou pra nao cair. Queria saber se isso e normal.
Olá, Nádia, estas reações não são esperadas habitualmente no pós-operatório.
Converse com seu médico ou procure um pronto-atendimento.
Atenciosamente, Dr Ricardo Teixeira
Atendemos em São Paulo presencialmente ou por TELECONSULTA
Olá Doutor!! Estou em processo preparatório para cirurgia de hérnia lombar, estava pesquisando sobre o assunto e encontrei seu artigo extremamente esclarecedor, fiquei bem mais tranquila! Obrigada!!
Olá, Alaine, que boa notícia! Muito obrigado.
Boa sorte no seu procedimento e boa recuperação.
Muito obrigado pelas dicas
Fiz uma cirurgia de retirada de uma érnia de disco na lombar.
Após retirar os pontos, notei um inchaço ao redor da cirurgia, como se tivesse água.
Olá, obrigado pelo contato.
Nestas situações, o melhor é que um médico examine o local da incisão.
Vou fazer a cirurgia para colicar prótese em três vértebras que estão encostando osso no osso, priduzindo dores insuportáveis.
Suas dicas me foram muito elucidativas. Obrifado Dr.
Obrigado pelas palavras.
Boa sorte no tratamento.
Realmente você está de parabéns, todas as questões pós operatório, muito bem explicado, algumas coisas pós operatório, aconteceu comigo, tipo início de trombose ( pé inchado), intestino e urinária, mais estava tomando medicação para prevenir, desta forma facilitar muito alguém que busca informações pós operatório.????????
Marcos, obrigado pelas palavras.
Fizemos o site pensando em todos os pacientes do país!
Esperamos que melhore o mais rápido possível.
Att
Obrigado pelas orientações! Ter isto por escrito nos ajuda a compreender e tomar os cuidados pós operatório.
Obrigado pelo elogio, Pedro.
Ficamos felizes em ajudar.
Bom dia Dr., há 10 anos fiz artrodese c5,c6,c7, a recuperação foi excelente não tive nenhuma intercorrência, e hoje tem 4 dias que artroplastia na c4, não estou tendo uma recuperação tranquila, tenho tosse, dificuldade para engolir, a tosse as vezes vem com secreção, estou com medicação mais estou preocupada pois a minha alimentação não tem sido apropriada, quase tudo é líquido e mesmo assim estou com dificuldades, meu pescoço está muito inchado em relação a cirurgia anterior, poderia me orientar? Obrigada.
Olá, Mara, a cirurgia por via anterior na cervical pode gerar dificuldade para engolir e até certo ponto edema (inchaço) na região.
Esses sintomas em geral são leves e melhoram com o passar dos dias.
Caso os sintomas não estejam passando, ou se agravando, é importante procurar atendimento médico para fazer exames e entender o que está acontecendo.
Atenciosamente
Parabéns Dr. Ricardo, fiz uma cirurgia aberta da L2 a S1 para retirada de uma hérnia extrusa comprimindo o ciático e a medula, o meu médico sequer foi da a alta, mandou outro, estou cheia de medos e dúvidas já que meu membro esquerdo tá dormente e não responde 100% aos comandos, cheguei no seu artigo para tirar a dúvida se poderia estar dormindo de dorso, obrigada por tirar tantas dúvidas, e queria aproveitar para saber se essa dormência da perna é até qd? Desde de já obrigada, hoje fazem 3 dias que me operei.
Eram duas hérnias l2-l3 e a extrusa l5-s1
Tenho uma cirurgia de hérnia de disco na cervical que já passa de 8 anos. E agora vive inchada . Dificultando minha respiração. Porque isso está ocorrendo
?
Michelle, como vai?
Alguns materiais para a cirurgia cervical podem fazer saliência na região cervical perto das vias respiratórias, porém este sintoma deve ser investigado a fundo.
É importante confirmar que os materiais da cirurgia ainda estejam no lugar e diagnosticar a causa da sua dificuldade respiratória.